关于进一步强化依法执业加强医疗机构管理的通知》（淄卫办字〔2024〕99号）

各区县卫生健康局，高新区卫生健康事业中心、淄博南部生态产业新城发展中心、文昌湖区地事局，委属委管医疗机构：

为进一步加强医疗机构管理，规范医疗机构执业行为，确保医疗质量和安全，根据《医师法》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，现就进一步强化依法执业、加强医疗机构管理工作通知如下：

一、进一步落实依法执业主体责任。一是明确依法执业主体责任。医疗机构法定代表人是本机构依法执业的第一责任人，全面负责医疗机构的依法执业管理工作；医疗机构内各职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人需明确为本部门依法执业管理的第一责任人，医务人员对本人依法执业行为负责。二是建立健全依法执业管理制度。建立依法执业自查制度，包括全面自查、专项自查和日常自查，确保医疗机构各项执业活动符合法律法规要求。三是切实落实主体责任。完善规章制度、配套文件和工作流程，严格按照《医疗质量管理办法》等规定，建立完善覆盖医疗全过程的质量管理与控制体系，切实保障医疗质量和医疗安全。四是定期开展卫生健康相关法律法规知识培训，增强医务人员依法执业意识。

二、进一步强化依法执业管理。各级各类医疗机构要严格按照核准登记的执业地点、诊疗科目和备案的技术等开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。严格按照规范要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相应能力，并依法取得相关执业资格，按规定及时办理注册、执业变更、多点执业等手续。不得出租承包科室、出租出借《医疗机构执业许可证》、医师执业证书等。不得开展禁止类医疗技术，不得超出技术能力开展限制类医疗技术。助产机构、出生医学证明管理、签发机构和辅助生殖机构要严格落实身份核对制度，严禁以任何理由不执行身份核对，对未通过或者拒绝核对的，要第一时间将有关情况报至公安机关，同时逐级报市卫生健康委。各机构要严格落实主体责任，加强日常监管，强化责任意识，确保不出任何问题。机构从业人员要恪守从业规范，不得利用相关技术服务牟取不正当利益。一旦发现从业人员违法行为，经调查属实的，严肃追责并做出相应处理；涉嫌犯罪的，移交公安机关查处。

三、进一步规范民营医院管理。各级卫生健康行政部门要加强对民营医院依法执业的监督管理和业务指导，引导民营医院提升守法意识，严格遵守有关法律法规和制度规范，自觉接受监督管理。将民营医院纳入全行业综合监管体系，与公立医疗机构实行“同监管、同考核、同奖惩”。要采取定期检查和不定期抽查相结合方式开展督查，对执业活动中出现的不良执业行为实行记分管理，将投诉举报集中、2次以上违规发布医疗广告、多次被行政处罚的医疗机构纳入重点监管对象，加大监督检查频次，依法打击违法违规行为，对涉嫌犯罪的移送公安机关调查处理。

四、进一步强化医德医风建设。各卫生健康行政部门要严格落实《全国公立医疗机构行风管理核心制度要点(2024年版)》,指导医疗机构建立健全核心制度实施细则，推动完善行风建设组织体系和规章制度体系，健全教育、管理、监督并重的惩防机制，指导医疗机构持续加强医德医风教育和廉洁行医教育，加强从业人员遵守“医疗机构从业人员廉洁从业九项准则”情况、医德医风考评情况等评价结果运用。要将医德考评结果与医务人员晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效考评、定期考核等直接挂钩。要紧盯关键领域、关键环节、关键岗位，加强纪法教育、警示教育，督促从业人员知敬畏、存戒惧、守底线，持之以恒正风肃纪反腐。

五、进一步加强医疗监督执法。一是明确监督执法工作重点。落实《医疗监督执法工作规范(试行)》,把医疗机构资质、医疗卫生人员资质、医疗技术临床应用管理、母婴保健技术服务、药品和医疗器械临床使用、中医药服务、医疗质量安全管理等作为监督执法重点，发现问题督促限期整改，依法查处违法行为。二是全面开展“双随机、一公开”抽查。把各级各类医疗机构纳入“双随机”抽查范围，及时更新抽查对象库和执法人员库，高质量完成卫生健康系统和部门联合“双随机”抽查任务，抽查结果限期在卫生健康部门官网公示。三是突出重点领域重点监管。落实《卫生健康领域重点监管事项清单管理制度》,对一级以上医疗机构实行年度全覆盖、全要素检查。聚焦违法行为多发领域和群众投诉举报热点，有针对性地开展专项整治。四是强化跨部门执法联动。落实《山东省加强医疗监督跨部门执法联动工作的实施意见》,加强与网信、法院、检察院、公安、市场监管、医保等部门执法联动，推行“综合查一次”,提高综合监管合力。

六、强化监督执法结果运用与责任追究。各级卫生健康行政部门应落实属地监管责任，指导医疗机构加强法治医院建设，落实依法执业主体责任。持续加大对医疗机构的监督检查力度，及时发现和查处违法违规行为，对违反法律法规的医疗机构和医务人员依法依规进行严肃处理，并追究相关责任人的责任。同时发挥信用监管基础性作用，落实《医疗机构信用评价管理办法》,按照医疗机构不同信用等级实行差异化监管，对信用好的“无事不扰”,对信用差的“重点监管”,并推送网信、法院、检察院、公安、市场监管、医保等部门实施联合惩戒。