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城镇职工基本医疗保险医疗费用零星报销指南
   发布时间:2015-08-17   点击:7984
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一、市内急诊医疗费用报销

参保人因急症到定点医院急诊科抢救留观后即时转入病房住院,视同为同一次住院过程,出院联网结算后提供以下材料报本人医保关系所属的医保处,医疗费用经审核后与住院合并报销:(1)急诊抢救治疗费用的发票及费用明细清单(2)急诊病历(3)本次住院联网结算单据。参保人经急诊抢救死亡未住院的提供死亡证明,本次急诊视同一次住院。近期我市将开通急诊实时联网结算,到时参保人符合政策的急诊费用将可以在医院端即时联网报销。注:医保统筹基金支付住院及门诊慢性病费用,个人账户支付门诊医疗费用,故平时门诊就医及住院前普通门诊检查和未转住院的急诊,应消费本人医保个人账户资金。

二、市外转诊住院医疗费用报销

1、参保人确因病情需要转往市外上一级定点医院诊治时,需提供本市具有转诊资质医院出具的转诊证明及身份证复印件,在住院前到医保关系所属医保处办理转诊备案手续。淄博市具有对外转诊资质的医院有:淄博市中心医院、淄博市第三人民医院、淄博市第一医院、淄博矿业集团有限责任公司中心医院、淄川区人民医院、中国人民解放军第一四八医院、淄博市中医医院、齐鲁石化中心医院、临淄区人民医院、沂源县人民医院、桓台县人民医院、高青县人民医院。

参保人因旅游、探亲、出差等短期在外地的,若急症住院,须提供急诊病历、出差公函或旅游发票等相关证明材料及身份证复印件,住院3日内在医保处办理转诊备案手续(若是发生外伤住院的,须由主治医师填写外伤备案表,到医保处大厅一并办理外伤备案手续),报销参照市外转诊的相关规定。超期及补办的转诊手续无效

2参保人转往省内联网医院住院的,持在医保处办理的转诊备案手续,到选择的定点医院进行联网登记备案,出院时实行联网结算直接报销,执行全省统一的医保政策待遇。

转诊至省外定点医院或省内非联网定点医院住院的,其医疗费用先由个人垫付,出院时报销材料需提供(1)市外转诊告知单(转诊备案手续)(2)住院发票原件(3)住院期间的费用明细清单原件(含用药、检查治疗的详细明细)、(4)住院病历复印件。若转诊医院为非公立医院则另需提供该医院为当地医保住院定点医院的证明(由当地医保处提供)。

3、参保人转诊到市外医保协议医院住院的,需首先个人负担符合政策规定费用的10%;转诊到非协议的医保住院定点医院住院的,需首先个人负担20%未办理转诊手续到当地医保住院定点医院住院的,先由个人负担30%个人负担后符合政策规定的余额部分,再按本市规定报销。市外医保协议医院为:省内城镇职工医保住院定点医院及解放军总医院、北京协和医院、北京阜外医院、北京同仁医院、北大人民医院、北大第一医院、北大三院、解放军302医院、解放军第304医院、武警总医院、中国医学科学院附属肿瘤医院、北京安贞医院、北京朝阳医院、北京积水潭医院、北京中日友好医院、北京宣武医院、北京天坛医院、中国中医科学院望京医院、中国中医科学院广安门医院、中国中医科学院西苑医院、上海长海医院、上海华山医院、上海东方肝胆医院、中国医学科学院血液病医院。

4、在已实现异地联网结算的医院住院,参保人本次住院转诊手续有效但未在医院联网结算的,按照非联网医院手工报销处理,即符合政策规定的医疗费用先由参保人自负10%后,再按本市规定进行报销。

5、到市外住院就医的医院应为当地城镇职工医保住院定点医院,在非医保定点医院或医保门诊定点医疗机构发生的住院费用不在医保基金支付范围。如济南神康医院、济南肾病医院、济南中医肿瘤医院、济南中医静脉曲张医院等均为济南市门诊定点医疗机构,允许为参保人提供门诊服务,若参保人在其住院,费用不纳入医保基金支付范围。青岛静康肾病医院、石家庄肾病医院经调查存在医保违规情况,列为我市医保黑名单医院,其费用不纳入我市医保基金支付范围。

三、住院医疗费报销比例说明

1、参保人的住院医疗费用按照医保“三个目录”(药品目录、诊疗项目目录、服务设施标准)及相关规定进行审核,扣除自费项目、部分自付项目及超过医保限价上限自行负担的费用后,进入报销程序。

2、对参保人住院医疗费设置起付线。城镇职工本年度首次住院起付标准为三级医院700元,二级医院500元,一级医院300元;第二次住院起付标准对应减半,第三次取消起付线。

3、经审核自费项目、部分自付项目及超过医保限价上限自行负担的费用后,在起付标准以上的部分,按下表比例由医保基金支付。

参保人住院医疗费用个人负担比例表

 

 

                  医院等级

     住院费用

一级医院

二级医院

三级医院

在职

退休

在职

退休

在职

退休

010000元(含1万元)(统筹基金支付)

18%

9%

22%

11%

26%

13%

 1000050000元(含5万元)(统筹基金支付)

10%

5%

15%

7.50%

20%

10%

 5000070000元(含7万元)(统筹基金支付)

10%

5%

10%

5%

10%

5%

   70000-90000元(含9万元)(统筹基金支付)

10%

10%

10%

10%

10%

10%

942万元(大额救助金支付)

10%

10%

10%

10%

10%

10%

报销举例:一名在职企业职工在市内三级医院做股骨头置换手术,共花费95000元。参保人出院时,将《住院告知单》交给住院处,由医院将其住院期间的所有收费项目上传至医保处,由微机自动审核。先扣除其应自负的项目,如人工股骨头20000元,按照高值医用耗材最高限价规定,人工股骨头一个限价12000元,个人首先自负超限价部分8000元,限价内金额按20%负担,即12000×20%=2400元,使用的头孢哌酮舒巴坦5000元系医保特类药品,个人负担20%即5000×20%=1000元,再未使用其他自费药品和项目。医保审核后费用为95000-(80002400+1000)=83600(元)。再扣除第一次住院的起付线,即8360070082900(元),纳入报销范围。01万元内个人自负26%,即报销10000×74%=7400()15万元个人自负20%,即40000×80%=32000(元),5-7万个人负担10%,及即20000×90=18000元,余下的12900元进入大额医疗费救助,个人自负10%,即大额医疗费救助基金支付12900×90%=11610(元),实际医保付款为:74003200018000+1161069010(元)。若参保人在市外非联网医院住院,则按照转诊报销规定,额外负担相应比例转诊费用后,再按本市规定报销。

四、门诊慢性病市外转诊费用补助

1、门诊慢性病参保人确因病情需要到市外上级医院门诊检查治疗的应到我市规定的对外转诊医院,开具《门诊慢性病市外转诊登记表》后,到所转诊的市外医保定点医院就医。补办转诊手续无效。注:(1)转诊到市外的医院必须为比本市综合医院或相应专科医院级别高的医保定点医院。(2)门诊慢性病市外转诊的范围为本市做不了的检查或是治疗,若医生开具药品,参保人应凭处方在我市签约单位购买。

2、当年度门诊慢性病市外转诊医疗费用,在下一年度一月份上报医保关系所属医保处集中审核,相关门诊医疗费用按规定予以补助。需提供(1)《门诊慢性病鉴定结论表》复印件(2)每次就医开具的《门诊慢性病市外转诊登记表》(3)门诊慢性病费用发票原件及明细。

3、参保人门诊慢性病市外医保定点医院就医,个人负担比例按照住院转诊个人负担比例规定执行。转诊到协议医院的,需首先个人负担符合政策规定的医疗费用的10%;转诊到非协议医院的,需首先个人负担20%;未办理转诊手续的,先由个人负担30%,个人负担后符合政策规定的余额部分,按有关规定补助。到非医保定点医院就医,不在医保报销范围。

五、异地安置人员门诊慢性病补助待遇

基金支付规定门诊慢性病病种的补助费按“以收定支,收支平衡”的原则,设置起付标准和年度最高支付限额,起付标准为1000元(如年内住院,门诊和住院的起付标准合并计算)。慢性病相关的医疗费用也按照“三个目录”及相关规定进行审核,扣除自费、部分自费医疗项目及需首先个人负担的部分,审核后费用纳入补助程序。超过起付标准以上最高支付限额以内的部分,于统筹年度末视统筹基金支付能力给予适当补助,在职人员补助比例上限为70%,退休人员补助的比例上限为80%。

补助举例:一名患糖尿病的异地安置人员,一年中在定点医院发生门诊费用4000元,其中阿卡波糖2000元,诺和灵1500元。审核时根据《药品目录》扣除个人自负部分,阿卡波糖和诺和灵个人负担10%,这样审核后金额为:40002000×10%1500×10%=3650元。审核后金额纳入报销范围,扣除起付线,实际报销上限金额为:在职职工(3650元-1000元)×70% =1855元;退休人员(3650元-1000元)×80% = 2120.若发生转诊费用,则需额外负担相应比例转诊扣费。

六、异地安置人员医疗保险待遇

长期居住在外地的退休人员(居住半年以上),提供异地居住相关证明材料,如当地居委会证明或暂住证或子女户口本或当地房产证,填写《淄博市异地定点就医管理登记表》,选择居住地的一级(社区卫生服务中心)、二级、三级各一家当地医保住院定点医疗机构(黑名单医院不允许选择),并报相应医保处备案登记后,其在本人选择的定点医院住院的,无需负担转诊费用。参保人办理虚假异地登记手续,造成基金损失的,按照社保法有关规定处理。

1、异地安置人员因病在所选择的异地定点医院住院的,出院后报销需提供(1)异地登记表复印件(2)住院发票原件(3)住院期间的费用明细清单原件(4)住院病历复印件。若转入非选定定点医院住院(限定为同一地区),另需提供选定级别最高的异地定点医院开具的转诊证明,此次住院费用按转诊相关规定报销。

若异地安置人员所选择的异地定点医院为省内联网医院,其住院时可由参保单位(也可由参保人或其亲属)通过电话、传真等方式将参保人的身份证号码和工作单位等相关信息告知医保关系所属的医保处,办理联网结算备案手续,出院时,实行联网结算直接报销。

2、经鉴定享受门诊慢性病待遇的异地安置人员,需在所选择的异地定点医院门诊就医。当年度门诊慢性病医疗费用,在下一年度一月份上报医保关系所属医保处集中审核,相关门诊医疗费用按规定予以补助。需提供(1)《异地就医安置登记表》复印件(2)《门诊慢性病鉴定结论表》复印件(3)门诊慢性病费用发票及明细。注:异地安置人员门诊慢性病就医限自己选定的定点医院,当地门诊、药店费用不在慢性病报销范围。确因病情需要,转入非选定定点医院门诊(限定为同一地区)就医的,另需提供选定级别最高的异地定点医院开具的转诊证明,此次门诊慢病慢性病费用按转诊相关规定补助。

七、零星报销注意事项及查询方式

1、报销材料上交后不再退还,如有需要请事先复印。

2、查询报销情况请登录淄博市人力资源和社会保障网。查询方式:淄博市人力资源和社会保障网→信息查询→个人账户查询→输入身份证号码登录→社保待遇享受情况→住院费用查询→报销情况。

3、网上查询不到报销情况的说明尚未生成结算单据,请耐心等待。查询到报销情况的,在两周后到前台领取审核明细及支票,办理过医保报销专用银行账户的请到银行查询报销款是否到账。

4药品自付比例的查询可登陆淄博市人力资源社会保障网,进入个人账户查询页面,录入参保人身份证号码及姓名首字母,进入后可在药品目录查询中输入药品名称,查询该药品首先自付比例。

5、伪造、涂改病历、费用单据等凭证,虚报冒领医疗费用的,对参保人将追回损失的医疗费用,给予参保人停诊一年,通报批评或建议所在单位给予行政处分。情节严重的,根据相关规定进行处罚。构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

以上宣传指南根据国家、省、市医保政策规定编写,若有与文件规定不一致的以文件为准。

 

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