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关于进一步明确农村儿童先天性心脏病限额收费病种加强补偿管理工作的通知
   发布时间:2013-07-11   点击:8205
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关于进一步明确农村儿童先天性心脏病
限额收费病种加强补偿管理工作的通知

各区县卫生局、高新区卫生处、文昌湖区地事局,市级新型农村合作医疗定点医疗机构: 
  提高农村儿童重特大疾病医疗保障试点工作开展以来,各区县、各定点救治医院按照有关要求,积极开展定点诊疗和大病补偿工作,有效缓解了重特大疾病患儿医药费用负担。为进一步提高农村儿童重特大疾病医疗保障水平,在总结试点经验基础上,现对纳入保障范围的农村儿童先天性心脏病种、限额收费和补偿标准进一步细化和调整,请各区县、各新农合定点医疗机构认真贯彻执行。 
  一、细化农村儿童先天性心脏病限额收费病种及标准
    0—14周岁(含14周岁)农村参合儿童患有先天性心脏病的,适用本通知规定。年内出生的新生儿,其户籍家庭成员按规定加入新农合的,享受当年新农合报销补偿和重特大疾病保障政策。
    参照外地经验并结合我市实际,确定当前我市农村儿童先天性心脏病限额收费病种及收费标准为:
    (一)房间隔缺损:①单纯性房间隔缺损;②单纯性房间隔缺损并伴有轻度肺动脉狭窄、中度及中度以下肺动脉高压等一种及一种以上并发疾病的。
    限额收费标准为:1岁以下直视手术3万元,1岁以上直视手术2.5万元,介入治疗2.3万元。
    (二)室间隔缺损:①单纯性室间隔缺损;②单纯性室间隔缺损并伴有卵圆孔未闭、小房间隔缺损、动脉导管未闭、轻度三尖瓣返流等一种及一种以上并发疾病的。
    限额收费标准为:1岁以下直视手术4万元,1岁以上直视手术3万元,介入治疗2.5万元。
    (三)动脉导管未闭:①单纯性动脉导管未闭;②单纯性动脉导管未闭并伴有中度及中度以下肺动脉高压的。
    限额收费标准为:1岁以下直视手术2.5万元,1岁以上1.5万元,介入治疗2.3万元。
    (四)肺动脉瓣狭窄
    限额收费标准为:直视手术2.5万元,介入手术2.3万元。
    (五)法洛氏四联症(不伴有冠状动脉异常、肺动脉起源异常、肺动脉单支缺如等情况之一的)。
    限额收费标准为:1岁以下4.5万元,1岁以上4万元。
    根据治疗技术发展、物价水平、收费标准调整等情况变化,适当调整限价病种和定额收费标准。
    二、实行定点治疗、协议管理
    确定市中心医院、市第一医院、市妇幼保健院、市第八医院、中国人民解放军第一四八医院为全市农村儿童先心病救治定点医院,符合条件的区县级医院,也可作为本区县参合患儿的救治定点医院。非先心病救治定点医院不得收治农村参合患儿入院治疗。各区县要与不少于三个单位签订救治协议供患者选择就医。
    三、规范住院与结算流程
    (一)救治申请
    在二级及以上新农合定点医疗机构筛查诊断的基础上,参合患者持门诊病历和相关影像确诊资料,向参合所在地的县级新农合办公室提出申请, 区县新农合办公室告知其先心病救治定点医院,在3个工作日完成审核,填写《淄博市农村儿童(0-14周岁)先心病救治申请表》(附件1)。
    (二)就诊流程
    患者持身份证(户口簿)、合作医疗证(卡)、《淄博市农村儿童(0-14周岁)先心病救治申请表》等到区县核准的救治医院治疗。救治医院查验患者材料,由科主任、医院新农合办公室审核《淄博市农村儿童(0-14周岁)先心病救治申请表》后,签字确认患者符合条件和限价病种规定,承诺按相应病种限额收治入院。入院诊断与《申请表》内容不符的,应及时通知所在区县新农合办公室协商处理。
    (三)即时结报
    定点医院对参合患儿实行出院即时结报,暂不能实现出院即时结报的,不得收治患儿住院治疗。患者治愈出院时,医院负责人审核《淄博市农村儿童(0-14周岁)先心病救治申请表》,签字并加盖单位公章后办理出院即时结报手续:救治医院留存《申请表》、住院发票、出院小结或诊断证明书、费用明细原件和身份证(户口本)、合作医疗证(卡)复印件等资料,低于相应病种规定限额的,按照实际住院费用和补偿标准,由经办人、审核人、领款人签字或盖章,并留取领款人联系电话后,直接支付患者新农合补偿费用。
    (四)定期结算
    各定点医院定期向相应区县新农合办公室报送有关材料,申请拨付新农合补偿费用。区县新农合办公室收到救治医院结算申请资料并查验审核后,符合规定的,按照限额支付标准及时拨付定点医院。
    四、明确补偿政策
    符合限额收费病种标准并与相应区县签订救治协议的定点医院,患者住院费用低于相应限额的,新农合按照实际住院费用总额的70%补偿,超出限额部分,由救治医院承担。患有其他疾病需同时住院治疗的,其他疾病所产生的费用按照各区县相应级别定点医疗机构报销补偿政策执行。符合限额病种规定的患儿按规定转诊到省及以上定点医疗机构治疗的,补偿总额不超过相应限额病种的补偿标准。
    限额病种外的先天性心脏病,按照可纳入报销费用的70%补偿。各定点医院要严格执行物价收费规定,依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用手册等因病施治、合理用药、合理收费。
    实行先申请后住院。未持《淄博市农村儿童(0-14周岁)先心病救治申请表》或《申请表》核准的救治医院与实际就诊医院不符的,定点医院应待其完善申请手续后再收治入院。收治未办理审批手续、《申请表》核准的救治医院与实际就诊医院不一致、初步诊断和入院诊断不一致患者入院治疗的,患者治愈出院时,定点医院按相应病种费用限额的70%为其办理即时结报手续(限额病种外的先心病按照可纳入报销费用的70%即时结报),待市新农合办公室组织有关专家评审病历资料、核实病人后,确定所属病种和限额标准,按下列办法拨付补偿资金:
    (一)收治未办理审批手续、《申请表》核准的救治医院与实际就诊医院不一致情况之一的患者入院治疗,且收治医院与患者所在区县签订协议的,新农合按相应病种支付额度的80%支付,其余部分由医疗机构承担。
    (二)收治《申请表》初步诊断和入院诊断不一致患者入院治疗,且收治医院与患者所在区县签订协议的,经评审、核实后新农合按相应病种支付额度全额支付。
    (三)收治未办理审批手续、《申请表》核准的救治医院与实际就诊医院不一致、初步诊断和入院诊断不一致情况之一且未签订协议的,经评审、核实后,新农合按相应病种支付额度的60%支付收治医院,其余部分由医疗机构承担。
    (四)入院诊断及治疗与病情不符的,新农合基金不予支付。
    新农合定点医院收治0-14周岁外的农村先心病患者,执行相应级别定点医疗机构普通病人住院报销政策,符合限额收费病种规定的,费用总额不得高于农村儿童相应限额收费标准。
    五、加强救治管理
    (一)各区县要按照本通知要求,认真做好定点医院协议签订和患者资料审核工作。要不断加强对各定点医院管理,调整报销补偿政策,确保符合救治条件的患者得到及时救治和报销补偿服务。
    (二)各级医疗机构要按照相关要求,认真做好患儿的甄别、诊断、转送、治疗和即时结报工作,要根据病情合理治疗,严禁扩大病情、伪造病历等现象发生,严禁不具备诊治条件的医疗机构以各种形式收留患儿。
    (三)市卫生局定期组织专家对全市农村儿童先天性心脏病进行集中评审,重点对超出规定限额收费标准病例的诊疗过程、检查、治疗、用药及技术水平等情况进行客观评价,对不符合诊疗原则所产生的费用,由救治医院承担,违反新农合管理规定的,依法追究相关责任。
    本通知自发布之日起执行。与淄博市卫生局《关于公布农村儿童重大疾病新农合定点医院及费用控制标准的通知》(淄卫字[2011]70号)不同之处,以本通知规定为准。


  附件:淄博市农村儿童(0-14周岁)先心病救治申请表

二〇一二年四月六日

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